Das könnte so aussehen:
Hiermit willige ich ein, dass die Schwerbehindertenvertretung zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach § 178 SGB (Sozialgesetzbuch) IX, insb. zur Unterstützung bei der Stellung von Anträgen bzw. bei der Korrespondenz mit Behörden, meine Unterlagen (Kopien von z.B. dem Feststellungsbescheid, des SB-Ausweis, des Gleichstellungs-bescheides) kopieren, ablegen und speichern darf. Dazu können auch besondere Arten personenbezogener Daten nach Art. 4 Nr. 13-15 i.V.m Art. 9 DS-GVO (speziell Gesundheitsdaten) gehören.

Die Schwerbehindertenvertretung, inklusive der Assistenz, ist zur Verschwiegenheit über meine Daten verpflichtet. Dies gilt auch gegenüber der Unternehmensleitung und gegenüber dem Personalbereich.

Die erhobenen Daten sowie die darauf basierenden Arbeitsergebnisse werden in Papierform und/oder in elektronischer Form bei der Schwerbehindertenvertretung archiviert. Sie sind gegen unbefugten Zugriff gesichert und werden unter Verschluss aufbewahrt.

Die Bereitstellung meiner Unterlagen erfolgt freiwillig. Ich kann diese Bereitstellung widerrufen……gegenüber (E-Mailadresse). Mir ist bekannt, dass ich Auskunft und Berichtigung über meine gespeicherten Unterlagen verlangen kann. Desweiteren kann ich die Löschung oder die Rückgabe der zur Verfügung gestellten Unterlagen verlangen. Mir steht auch ein Beschwerderecht gegenüber der Aufsichtsbehörde zu.

Protokolle aus einem eventuell laufendem BEM Prozess werden nicht den Unterlagen hinzugefügt.

Sollte ein GdB von weniger als 30 erteilt werden, oder eine Gleichstellung nicht positiv beschieden werden, werden die gesammelten Unterlagen nach einer Frist von 2 Jahren seitens der SBV qualifiziert vernichtet. Das gleiche gilt für ggf. elektronisch gespeicherte Dokumente und Daten.

Ort, Datum Unterschrift